Kurum Bilgileri
Mesul Müdür/Eczacı Adı :
Mezun olduğunuz lise :
Mezun olduğunuz fakülte :
Eczane Adı :
T.C. Kimlik No :
Vergi Daire / Vergi No : /  
İletişim Kurulacak Kişi/Kişiler
(Adı Soyadı, Telefon, Fax, Email) 		:
Telefon : -
Telefon2 : -
Fax : -
Fax2 : -
Adres Bilgileri
il :
İlçe :
Semt :
Köy :
Mah. :
Posta Kodu :
Mevkii :
Cad. :
Sok. :
Kapı No :
Daire No :
Kat :
Email :
Web Adresi : http://
Sistem Bilgileri
Sistem Bilgisi
CD ROM :
CPU (MHZ) (PENTIUM, INTEL) :
İŞLETİM SİTEMİ (WINDOWS XP/2000/98, LINUX) :
MODEM CİNSİ :
MODEM HIZI (KBPS) :
MODEM SAYISI :
PC SAYISI :
PRINTER CİNSİ (LAZERJET, INKJET..) :
PRINTER MARKASI (HP, XEROX, SAMSUNG) :
PRINTER MODELİ :
PRINTER SAYISI :
RAM (MB) (128M,512M, 1G) :
Sorular
ECZANEDE GÜNDE KAÇ SAAT, HANGİ SAATLER ARASINDA BULUNUYORSUNUZ? :
ECZANENİZ KAÇ M2? :
ECZANENİZDE SOĞUTMA DÜZENEĞİ VARMI?(AIR CONDITIONER) :
En yakın sağlık kurumunun adı ve uzaklığı nedir?(hastane,tıp merkezi,poliklinik,muayenehane) :
NÖBET TUTUYORMUSUNUZ? :
Size en yakın 3 eczanenin isim ve adresleri nelerdir? :
YAKINDA ALIŞVERİŞ MERKEZİ VARMI? EVET İSE HANGİLERİ VE UZAKLIĞI :
YANINIZDA KAÇ ELEMAN ÇALIŞIYOR? EĞİTİM DURUMLARI NEDİR? :
SSK ile Çalışıyor musunuz? :
Emekli sandığı ile Çalışıyor musunuz? :
Bağ-Kur ile Çalışıyor musunuz? :
KDV :
Özel sağlık Sigortaları ile anlaşmanız var mı? Varsa Hangileri ?

(Not : CTRL tuşuna basılı tutarak çoklu seçim yapabilirsiniz ) 		:
Kredi kartı için P.O.S. cihazınız var mı? :
Kaç yıldır faal eczacılık yapıyorsunuz?  :
Eczanede sigara içiliyor mu? :
Mesleğiniz ile ilgili sertifikalarınız var mı?
Varsa Hangileri? 		: