Doktor Bilgileri
Adı :  
Soyadı :  
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi :
Medeni Hali :
T.C. Kimlik No :  
Vergi Daire / Vergi No : /     
İletişim Kurulacak Kişi/Kişiler
(Adı Soyadı, Telefon, Fax, Email)
:
Özel anlaşma yaptığınız kurumlar :
Eğitim Bilgileri
Mezun olduğunuz lise :
Mezun olduğunuz fakülte :
Bildiğiniz Yabancı Diller ve Düzeyi :
Uzmanlık eğitimine başladığınız kurum :
Uzmanlık eğitimini bitirdiğiniz kurum :
Uzmanlık Dalı :
Üst Uzmanlık Dalı :
Akademik Ünvan / Dalı : /
Mesleğinizde özel ilgi alanlarınız :
Mesleki yayınlarınız :
Üyesi olduğunuz dernekler :
Kaç yıldır muayenehane işletiyor sunuz :
Adres Bilgileri
İl :  
İlçe :  
Semt :
Köy :
Mah. :  
Posta Kodu :
Mevkii :
Cad. :
Sok. :
Kapı No :
Daire No :
Kat :
Tel (1) : -    
Tel (2) : -
Tel (GSM) : -
Faks : -
Email :  
Web Adresi : http://  
Sistem Bilgileri
Sistem Bilgisi
CD ROM :
CPU (MHZ) (PENTIUM, INTEL) :
İŞLETİM SİTEMİ (WINDOWS XP/2000/98, LINUX) :
MODEM CİNSİ :
MODEM HIZI (KBPS) :
MODEM SAYISI :
PC SAYISI :
PRINTER CİNSİ (LAZERJET, INKJET..) :
PRINTER MARKASI (HP, XEROX, SAMSUNG) :
PRINTER MODELİ :
PRINTER SAYISI :
RAM (MB) (128M,512M, 1G) :
Sorular
Mesai saatleri dışında aranmayı kabul eder misiniz? :
Kredi Kartı ile ödeme kabul ediyor musunuz? :
Staff olarak çalıştığınız resmi kurum :
Staff olarak çalıştığınız özel kurum :
Rutin Laboratuvar / Görüntüleme Hizmeti :
Bekleme odası :
Otopark :
Çalışma saatleri :
Yardımcı sağlık personeli :       
Varsa yardımcı tıbbi donanım-cihazlar :
Yatarak tedavi için tercih ettiğiniz hastaneler  :
Önerdiğiniz eczaneler :
Önerdiğiniz tanı merkezleri :
SSK ile Çalışıyor musunuz? :
Emekli sandığı ile Çalışıyor musunuz? :
BağKur ile Çalışıyor musunuz? :
Özel sağlık Sigortaları ile anlaşmanız var mı? Varsa Hangileri ?

(Not : CTRL tuşuna basılı tutarak çoklu seçim yapabilirsiniz )
:
KDV :
Vizite ücretiniz (TTB Endeksli) : TL
Müdahale ücretiniz (TTB Endeksli) : TL